2型糖尿病患者分级分类管理标准

一、红色

(一)适用对象:空腹血糖大于10mmol或小于4.4mmol，餐后两小时血糖大于等于16.7mmo，或合并有严重并发症的患者。(二)管理措施:

1.立即安排转诊至上级医疗机构进行全面检查和治疗，确保病情得到及时控制，患者不愿转诊无法及时动员的，每天监测4次血糖，及时与县级医生沟通至血糖平稳。2.下转后在县级专科医生的指导下，制定个性化综合治疗方案，包括调整药物剂量、优化饮食计划等。

3.下转后一周内进行电话随访，之后每半个月进行一次电话随访，每季度进行一次面对面随访，密切关注血糖变化和并发症治疗进展。

4.建议患者每3个月进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。

5.加强生活方式全方位干预，包括饮食、运动、心理等方面，鼓励患者参加糖尿病自我管理小组，增强自我管理能力。6.每月提供一次健康提示。

二、黄色

（一）适用对象:空腹血糖在7到10mmo1L之间的患者，或空腹血糖小于4.4mmol但无意识障碍，餐后两小时血糖7.8到16.6mmol/之间的患者,

(二)管理措施:

1.在乡镇卫生院指导下根据患者体力劳动情况，制定个性化饮食、运动指导计划，监督患者执行。2.每2-4周与县级专科医生沟通，根据血糖监测结果调整用药方案，确保血糖稳定。3.指导患者每天至少测量一次空腹血糖和餐后血糖，并记录结果，每周提交给乡医进行分析，平稳后可停测。4.建议患者每半年进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。5.每月提供一次健康提示。

三、绿色

(一)适用对象:空腹血糖在4.4到7mmo1之间且病情稳定的患若。

(二)管理措施:

1.每季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，实时掌握血糖、症状及用药反应。2.建议患者每半年进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。3.每月提供一次健康提示。

高血压患者分级分类管理标准

一、红色

(一)适用对象:血压长期居高不下，已出现严重并发症或存在多个心血管危险因素的高血压患者。收缩压经常>160mmHg和/或舒张压>100mmHg，伴有心脑血管疾病(如冠心病、脑卒中肾脏疾病(如肾功能不全)等严重并发症，或者同时存在等)、多种心血管危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等，

(二)管理措施:

1.每月至少进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，实时掌握血压、症状及用药反应。2.立即安排转诊至上级医疗机构进行全面检查和治疗，确保病情得到及时控制。患者不愿转诊无法及时动员的，每天上下午各监测一次血压，及时与县级医生沟通至血压平稳。3.制定紧急救治预案，告知患者及其家属血压急剧升高或出现严重不适症状(如头痛、头晕、心慌、呼吸困难、胸痛和抽搐等)时的处理方法，确保及时救治。4.加强生活方式全方位干预，包括饮食、运动、心理等方面，鼓励患者参加高血压自我管理小组，增强自我管理能力。5.建议每个月至少测量一次血压，每3个月测量体重一次，每年做-次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，每2年做一次超声心电图检查，并视病情决定检查频度。6.每月提供一次健康提示。

二、黄色

(一)适用对象:1.血压波动较大但尚未造成严重并发症，或存在一定心血管危险因素的高血压患者。如血压偶尔高于正常范围(收缩压140159mmHg和/或舒张压90-99mmHg)，或伴有超重、血脂异常、家族病史等危险因素，但目前没有明显的心脑肾等靶器官损害2.已出现严重并发症并存在多个心血管系统因素的高血压患者血压控制较稳定，偶有血压波动于收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg.

(二)管理措施:1.每1-2个月进行一次面面随访，密切观察血压及症状变化2.在乡医指导下针对不良生活习惯、血压控制问题等进行针对性指导，如指导调整饮食结构、增加运动量控制体重，必要时调整降压药物剂量或种类。3.建议每2个月至少测量一次血压，每3个月测量体重一次，每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，每2年做一次超声心电图检查，及时发现潜在问题。4.每月提供一次健康提示。

三、绿色

(一)适用对象:血压控制良好且无明显并发症或危险因素的高血压患者。这类患者能规律服药，血压长期稳定在正常范围(收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg)，无心脑血管疾病、肾脏疾病等并发症，无吸烟、肥胖、高血脂等心血管危险因素，

(二)管理措施:1.每季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，了解症状、血压变化及用药依从性。2.给予合理饮食(减少钠盐摄入、增加钾摄入、均衡膳食)、适量运动(每周至少150分钟中等强度有氧运动)、戒烟限酒、持心理平衡等一般性健康生活方式指导。3.提醒患者定期在家测量血压并记录，随访时供医生参考4.建议每3个月至少测量一次血压，每6个月测量体重一次，每2-3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，及时发现在问题。5.每月提供一次健康提示。

慢阻肺患者分级分类管理标准

一，红色

(一)适用对象:肺功能3级以上，或者肺功能2级且一年有两次急性发作需要住院的患者。

(二)管理措施:

1.随时与县级专科医生联系，根据病情及时调整治疗方案，必要时增加住院次数。

2.每月至少进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，急性发作治疗缓解后每周一次随访，持续两周。实时掌握血氧饱和度、症状及用药反应。

3.每季度上门指导居家护理，包括呼吸支持设备使用、排护理等，为患者和家属提供急性发作应急处理指导，如正确使用吸入器、何时呼叫急救等。

4.建议每3-6个月进行一次肺功能检查和身体常规检查，评估肺功能变化。

5.每半年提供一次健康提示。

二、黄色

(一)适用对象:肺功能在1-2级，但处于需要住院的急性感势期的患者;或肺功能2级及以上，且一年之内有一次住院或者急性发作需要输液治疗的患者。

(二)管理措施:

1.每2个月进行一次随访，指导康复训练和用药，加强营养支持2.为患者和家属提供急性发作应急处理指导，如正确使用吸入器、何时呼叫急救等。

3.每半年进行一次肺功能检查和身体常规检查，评估肺功能变化。4.每半年提供一次健康提示。

三、绿色

(一)适用对象:肺功能比较稳定，肺功能在1-2级，本年未发生急性感染需住院的患者。

(二)管理措施:

1.每季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，了解症状、血氧饱和度变化及用药依从性。2.每年进行一次肺功能检查和身体常规检查，评估肺功能变化。3.提供呼吸康复训练指导，如缩唇呼吸、腹式呼吸练习，增强呼吸肌力量。

4.每半年提供一次健康提示。